TMS ve Derin TMS Tedavisi

TMS ilk olarak 2008'de tedaviye dirençli depresyon tedavisinde FDA onayı alan ve zamanla kullanım alanı genişleyen ve bilimsel kanıt temeli daha da artan bir beyin uyarım ve beyin aktivitesi düzenleme (nöromodülasyon) tedavisidir.^[1]

Merak ettiklerinizi sormak ve randevu almak için sayfanın altında yer alan iletişim bilgilerinden bana ulaşabilirsiniz.

1. TMS (Transkraniyal Manyetik Stimülasyon) tedavisi nedir?

TMS özel bir cihaz tarafından, yoğunlaştırılmış manyetik atımların ardışık, noktasal olarak odaklanmış bir şekilde, özel beyin bölgelerine gönderilmesiyle beyin hücrelerinin uyarılmasını ve beyin işlevlerinin düzenlenmesini (aktivitesinin artmasını ya da azalmasını) sağlayan, etkinliği kontrollü çalışmalarla gösterilmiş ve belirli psikiyatrik hastalıkların tedavisinde kullanım ruhsatı almış bir tedavi yöntemidir.^[2]

2. Derin TMS'nin farkı nedir?

Derin TMS çalışma prensibi olarak TMS ile tamamen aynı olmakla birlikte, farklı şekillerdeki uygulama başlıkları aracılığı ile daha derin yerleşimli beyin bölgelerine uyarım yapılan bir tedavi yöntemidir. Bu sayede derin yerleşimli beyin bölgelerinin etkilendiği bağımlılıklar ve OKB gibi hastalıklarda tedavi imkânı sağlamaktadır.^[3,4] Derin TMS, 2018 yılında Obsesif Kompulsif Bozukluk (OKB) tedavisinde, 2020 yılında ise sigara bağımlılığı tedavisinde FDA onayı almıştır.^[1,5]

3. TMS tedavisi hangi durumlarda kullanılır?

3.1 FDA tarafından Kullanım Onayı Verilmiş Endikasyonlar

TMS ve derin TMS tedavileri için FDA tarafından kullanım onayı verilmiş başlıca endikasyonlar şunlardır:

• Tedaviye dirençli major depresif bozukluk (TMS, 2008'den itibaren)^[1]
• Obsesif kompulsif bozukluk (OKB) (Derin TMS, 2018'den itibaren)^[5]
• Sigara bağımlılığı (Derin TMS, 2020'den itibaren)^[1]
• Anksiyetenin eşlik ettiği major depresif bozukluk (Derin TMS, 2021'den itibaren)^[1]

3.2 Hakkında Bilimsel Çalışmalar Yürütülen ve Klinik Uygulama Kararının Hekim Tarafından Bireysel Olarak Değerlendirildiği Diğer Klinik Durumlar

Aşağıdaki başlıklar için TMS/derin TMS uygulamasına ilişkin bilimsel literatürde çalışmalar bulunmaktadır.^[2,6] Bu alanlardaki klinik uygulama kararı, kanıt düzeyine göre ve hastanın bireysel klinik durumu değerlendirilerek hekim tarafından alınır:

• Bipolar duygudurum bozukluğu depresif dönem^[7]
• Doğum sonrası (postpartum) ve emzirme döneminde depresyon^[8]
• Yaşlılık döneminde depresyon^[9]
• Yaygın anksiyete bozukluğu^[6]
• Şizofreni ve atipik psikoz tablolarında tedaviye dirençli işitsel halüsinasyonlar^[2]
• Şizofreni ve atipik psikoz tablolarındaki negatif belirtiler (içe kapanıklık, motivasyon kaybı vb.)^[2]
• Tedaviye dirençli OKB^[3,6]
• Tourette sendromu ve tik bozuklukları^[10]
• Uykusuzluk (insomni)^[11]
• Alkol ve madde kullanım bozuklukları^[12]
• Kumar oynama bozukluğu^[13]

Bunlar dışında, psikiyatri alanı dışındaki bazı nörolojik durumlar (migren, kulak çınlaması, inme sonrası rehabilitasyon, Parkinson hastalığı, esansiyel tremor, Alzheimer hastalığı ve diğer demansiyel sendromlar) hakkında da bilimsel araştırmalar yürütülmektedir.^[2] Yalnızca psikiyatrik durumlar için uygulama yapılmaktadır; bu nörolojik durumlar için uygulama yapılmamaktadır.

4. TMS tedavisi nasıl uygulanır?

Herhangi bir anestezi uygulaması olmadan hasta tamamen uyanıkken uygulanan bir tedavi yöntemidir. Her hastalık için özel olarak belirlenen beyin bölgeleri kafa üstünden ölçüm yapılarak belirlenir. Ardışık seanslar şeklinde uygulanır. Her bir seans hastalık ve protokole göre değişmekle birlikte yaklaşık 30-40 dakika sürmektedir. Depresyonda haftada 5 gün, ortalama 4 hafta süreyle toplamda 20 seans uygulanır. Hastanın yanıt durumuna göre ek seanslar uygulanabilir.^[14] Seanslar sonrasında hasta günlük yaşamına hemen dönebilir.

Düzenli ve ardışık uygulama ile etkisini gösteren bir tedavi yöntemidir, bu nedenle tedavi sürecine uyum çok önemlidir. Depresyonda (anksiyetenin eşlik ettiği depresyon dahil) ortalama 20 seans, OKB tedavisinde 30 seans uygulama gerekir. Yani depresyon için yaklaşık 4 hafta, OKB için yaklaşık 6 hafta süren bir tedavi sürecidir.^[3,14] Diğer hastalıklarda uygulanacak protokol ve seans sayısına, değerlendirme sonrasında hekim karar vermektedir.

5. TMS'nin yan etkileri nelerdir?

TMS tedavisinde yan etkiler genel olarak hafif düzeyde görülür. Bilinen başlıca yan etkiler şunlardır:

1. Bölgesel yan etkiler: Klinik pratikte en sık karşılaşılan yan etkilerdir. Uygulama sırasında, uygulama alanındaki kasların kasılması nedeniyle minimal ağrı; uygulama alanı yakınlığı nedeniyle yüz ya da diş bölgesinde hafif rahatsızlık hissi gibi bölgesel etkiler görülebilir. Bu yan etkiler hafif düzeydedir ve genellikle uygulama sonlandığında geçer.^[15]
2. Baş ağrısı: Uygulama alanındaki kasların kasılması nedeniyle oluşabilir. Genellikle birkaç saat içerisinde kendiliğinden geçer.^[14,15]
3. Uyku düzeninde geçici değişiklikler.
4. Epileptik nöbet: Literatürde nadir bildirilen bir yan etkidir. Alkol-madde yoksunluğu olması ya da ciddi uykusuzluk gibi nöbet eşiğini düşüren faktörlerin varlığı risk faktörü oluşturur.^[16] Uygulama öncesinde her hasta nöbet riski açısından hekim tarafından değerlendirilir.
5. Duyma eşiğinde geçici yükselme: İşlem sırasında oluşan gürültü nedeniyle ortaya çıkabilir. Bu yan etkiden korunmak için genellikle kulaklık ya da kulak tıkacı kullanılır.^[14,16]

6. TMS tedavisi kimlere uygulanmaz?

Kafa içi metalik implantı olanlara uygulanmaz. Kalp pili olanlarda, nöbet ya da epilepsi öyküsü olanlarda ve nöbet eşiğini düşüren ilaç kullananlarda ise muayenehane ortamında uygulama güvenli olmayabilir. Bu durumlar uygulama öncesinde ayrıca değerlendirilir.^[14,15]

7. TMS tedavisinin özellikleri nelerdir?

1. Klinik araştırmalarda TMS ve derin TMS tedavisinin tedaviye direnç durumlarında da etkili olduğu gösterilmiştir.^[2,6]
2. Yan etkiler genellikle hafif düzeyde ve geçicidir; ayrıntısı 5. bölümde yer almaktadır.
3. Girişimsel bir tedavi değildir, anestezi gerektirmez.
4. Çalışmalarda tedavi yanıtının ilk haftalarda başlayabildiği bildirilmiştir; süre hastadan hastaya değişir.^[14]
5. Tedavi parametreleri her hasta için bireysel olarak saptanır. Protokol, hastanın tanısına göre güncel literatürde tanımlanan protokoller arasından seçilir.
6. Ayaktan uygulanan bir tedavi yöntemidir, tedavi sonrası hasta hemen günlük yaşamına dönebilir.
7. Çalışmalarda bilişsel işlevler üzerinde kayda değer olumsuz etki bildirilmemiştir.^[15]
8. Doğum sonrası ve emzirme dönemi gibi ilaç kullanımından olabildiğince kaçınılan dönemlerde uygulanabilen ilaçsız bir tedavi alternatifidir.^[8]
9. Yaşlılık ya da diğer tıbbi hastalıklar, ilaç etkileşimleri nedeniyle ilaç kullanılamayacak durumlarda uygulanabilen ilaçsız bir tedavi alternatifidir.^[9]

8. TMS uygulaması nelere göre değişir?

Uygulanan protokol, kullanılan cihaz ve başlık gibi pek çok değişkene göre uygulama ve sonucu farklılık gösterebilir.

Bu nedenle uygulama öncesinde hastanın klinik durumunu, tedavi ihtiyaçlarını ve uygulanacak protokolü belirlemek için ayrıntılı psikiyatrik değerlendirme, tüm tedavi sürecinde de hekim takibi gerekir.

9. Adana'da TMS tedavisini siz nasıl uyguluyorsunuz?

TMS ve derin TMS uygulamalarında güncel kılavuzlarda tanımlı protokolleri, hastanın klinik durumuna göre seçerek uyguluyorum.

1. İlk olarak ayrıntılı bir psikiyatrik değerlendirme yapıp hastanın bugünkü durumunu ve geçmişte aldığı tedavileri değerlendiriyorum. Hastalık için güncel tedavi kılavuzları ve algoritmalarına göre bir tedavi planı oluşturuyorum. Tüm bunlara ek olarak TMS veya derin TMS tedavisi gerekli mi, gerekliyse kişiye uygulanmasına engel bir durum var mı diye değerlendiriyorum. Tedavi direnci durumunda gerekliyse ilaç tedavisini kanıta dayalı tıp prensipleri çerçevesinde hastanın bireysel ihtiyaçlarına göre düzenliyorum.
2. İlk seansta hastanın ölçümlerini yapıp uygulanacak protokol, uygulama bölgesi, birden fazla protokol uygulanıp uygulanmayacağı, hangi başlıkla uygulama yapılacağı gibi konularda karar verip, beynin uyarılma eşiğini motor alandan tespit ederek tedavi sürecini başlatıyorum.
3. Haftada 1 kez klinik görüşme ile süreci değerlendirip, gerekliyse ve başlandıysa ilaç tedavisini düzenliyorum.
4. Başta belirlenen seans sayısı uygulanmasına rağmen yanıt veren fakat yeterince düzelmeyen hastalarda ek seans gerekliliğini değerlendirip gerekirse ek 5-10 seans uyguluyorum.
5. Hastanın durumuna göre değişmekle birlikte genellikle 1 ay sonra bir kontrol görüşmesi ile süreci değerlendiriyorum.
6. Akut TMS/Derin TMS tedavisi sonrası hastanın kronik bir ruhsal hastalığı varsa hastalığının gerektirdiği sürelerde takibine devam ediyorum.
7. Bu akut tedavi ile yeterince düzelemeyen hastalarda güncel tedavi kılavuzları, algoritmalar ve bilimsel çalışmalar doğrultusunda sonraki basamak tedavileri planlıyor, muayenehanede uygulanmayan tedaviler için hastaları ilgili merkezlere yönlendiriyor ve takibe devam ediyorum.